Kanser İlacı Geri Ödeme Listesinde Değilse: SGK’ya Karşı Dava Süreci

Kanser tedavisi gören hastalar için bazı ilaçlara zamanında erişim hayati önem taşır. Ancak SGK, bazı ilaçları geri ödeme listesine almadığı için hastalar bu ilaçların ücretini kendileri karşılamak zorunda kalabilir. Bu durum, hasta ve yakınları için hem ekonomik hem de hukuki açıdan ciddi sorunlara yol açmaktadır. Bu yazıda, SGK’nın ilaç bedelini ödemediği durumlarda iş mahkemelerinde açılabilecek dava sürecini detaylıca ele alıyoruz.

Kanser gibi hayati tehlike arz eden hastalıklarda uygulanan tedavi protokollerinin başarısı, hastanın gerekli ilaçlara kesintisiz ve zamanında erişebilmesiyle doğrudan ilişkilidir. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), bazı ilaçları “geri ödeme listesi” kapsamına almamakta ya da karşılamamaktadır. Bu durum, hastanın yaşam hakkını, tedaviye erişim hakkını ve sosyal güvenlik hakkını ihlal eden sonuçlara yol açabilmektedir.

Bu gibi durumlarda, hastanın kendisi ya da hasta yakınları, ilacın bedelinin karşılanması amacıyla SGK aleyhine dava açma hakkına sahiptir. Uygulamada bu davalar, iş mahkemelerinde açılmakta ve gerekirse dava sürerken mahkemeden tedavinin aksamasının önlenmesi için geçici ödeme niteliğinde bir talepte bulunulabilmektedir.

SGK’nın sorumluluğu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'ndan kaynaklanmaktadır. Anayasa’nın 56. maddesi gereğince devlet, herkesin sağlık hakkından yararlanmasını sağlamakla yükümlüdür. Aynı zamanda Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesinin 2. maddesi kapsamında da yaşam hakkının etkin korunması esastır.

SGK, genel sağlık sigortalısı olan kişilerin tıbben zorunlu tedavilerini karşılamak zorundadır. Bu zorunluluk, sadece geri ödeme listesinde bulunan ilaçlarla sınırlı olmayıp, alternatif tedavi imkânı bulunmayan, hayati öneme sahip ilaçları da kapsar.

Dava Şartları ve Uygulama

SGK tarafından ödenmeyen ilacın, hastanın tedavisinde vazgeçilmez olduğu hekim raporuyla belgelenmelidir. Uygulamada, şu belgelerle dava açılmaktadır:

• Onkoloji uzmanı tarafından yazılmış detaylı doktor raporu

• İlacın kullanım nedenini ve hayati öneme sahip olduğunu belirten tıbbi gerekçeler

• SGK'ya yapılan başvuru dilekçesi ve ret cevabı (veya cevap verilmemesi)

• Eczaneden alınan fatura ve ödeme dekontları

İş mahkemesine sunulan delillerde, ilacın alternatifinin bulunmadığı, SGK'nın ilacı karşılamamasının tedaviyi aksatacağı veya yaşamı tehlikeye atacağı gibi noktalar vurgulanmalıdır.

Dava Konusu Olan Bazı İlaçlar

• Kadcyla (Trastuzumab emtansin): HER2 pozitif meme kanseri

• Xalkori (Crizotinib): ALK pozitif akciğer kanseri

• Revlimid (Lenalidomid): Multipl miyelom

• Iressa (Gefitinib): EGFR pozitif akciğer kanseri

• Votrient (Pazopanib): Yumuşak doku sarkomu ve böbrek kanseri

  
  

Bu ilaçların çoğu yüksek maliyetlidir ve uzun dönem kullanım gerektirir. Fatura tutarları aylık 15.000 TL ile 40.000 TL arasında değişebilmektedir.

Mahkemelerin Yaklaşımı ve Kararlar

Yargı organları, çoğu durumda hastanın tıbbi zorunluluğunu ve yaşam hakkını esas almakta; SGK'nın “geri ödeme listesinde değil” \savunmasını yeterli görmemektedir. Mahkemeler, şu kriterlere özellikle dikkat etmektedir:

• İlacın doktor tarafından önerilmesi ve raporlanması

• Alternatif tedavi seçeneğinin olmaması

• Hastalığın ilerlemiş düzeyde olması

• İlacın SGK kapsamına alınmamasının yaşamı riske sokması

bu şartları sağlayan durumlarda SGK'nın ilacın bedelini karşılamasına karar verebilmektedir.

Mahkemeler, özellikle hayati ilaçlarla ilgili davalarda, SGK’nın “geri ödeme listesinde değil” gerekçesini tek başına yeterli görmemektedir. Nitekim Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, 06.12.2024 tarihli, 2023/8095 E. – 2024/12495 K. sayılı kararında, davacının tedavisinde kullanılan ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanması gerektiğine karar verilmeden önce, üniversite hastanesinden alınacak tıbbi zorunluluk raporunun gerekliliğine dikkat çekmiştir.

Hayati öneme sahip ilaçların SGK tarafından karşılanmaması, tedaviye erişim hakkını ciddi anlamda zedelemektedir. Ancak hukuk sistemimiz, bu gibi durumlar için hastalara ve yakınlarına etkili bir yol sunmaktadır.

SGK'ya karşı açılacak dava, hem hastanın tedaviye erişimini hızlandırabilir hem de uzun vadede ciddi bir maddi kaybın önünü kesebilir. Bu nedenle, ilacın karşılanmadığı durumlarda zaman kaybetmeden uzman bir avukata başvurarak hukuki yola başvurulması hayati önem taşır.